■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제52호서식] <개정 2015.1.8.>

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제       호

해역이용영향평가대행자 등록증

1. 기관(업체) 명칭

2. 대표자성명                                   (생년월일:                   )

3. 주사무소 소재지                              (전화번호:                    )

4. 평가서담당부서 소재지                        (전화번호:                    )

5. 실험실 소재지                                (전화번호:                    )

6. 기타

「해양환경관리법」 제86조제1항 및 같은 법 시행규칙 제55조제1항에 따라 해역이용영향평가대행자로 등록하였음을 증명합니다.

년          월          일

○○지방해양수산청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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<변경사항>
연월일	내용		확인
<행정처분사항>
연월일	내용		확인