■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제54호의2서식] <개정 2015.1.8.>
해양환경피해에 대한 조치결과 통보서 (기관명: )
1. 일반사항
사 업 명
사업지역 위치									사업시행자
협의일자									협의문서번호
처분기관									착공일
준공(예정)일									최종조사확인일
공사진도			20 . . . 현재 %
2. 세부사항
구 분		해양환경영향조사 내용(①)				해양환경 피해발생내용(②)		조치내용(③)			조치결과(④)				비 고(⑤)
3. 종합의견
작성방법
1. ①란에는 해양환경피해가 인정되는 해양환경영향조사 내용을 적습니다. 2. ②란에는 해양환경 피해사항을 적습니다. 3. ③란에는 해양환경 피해와 관련한 조치내용(이행조치요청, 공사중지요청, 고발 등)을 적습니다. 4. ④란에는 조치결과를 이행 완료(공사일시중지 포함), 이행 중, 이행 예정, 미이행(일부 또는 전부), 현지 재조사 등으로 구분하여 적습니다. 5. ⑤란에는 피해내용과 관련한 특이사항을 적습니다.
처리절차
	조치요청			□	접수 및 조치		□			조치결과 통보서 작성		□		접수 및 확인
	지방해양수산청장				처분기관 (사업자)					처분기관 (사업자)				지방해양수산청장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]