■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제48호서식] <개정 2021. 12. 31.>
년 제 차( 분기) 고령자 고용연장 지원금 신청서
※ 2쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
사업장 정보	① 사업장관리번호
② 회사명		③ 상시근로자수 명
④ 소재지	( )	(전화번호: 담당자: )
⑤ 업종명		⑥ 업종코드
고용 연장 지원금 (해당하는 경우만 적습니다)	⑦ 고용연장 지원금 적용 고령자 수 ※ 임금피크제 지원금 수급자 제외	명	⑧ 고용연장 지원 총 개월 수 ※ ⑦의 분기 내 고령자의 지원개월 수의 합	개월
⑨정년연장(폐지) 시점	년 월 일
⑩ 1개월 미만에 대한 고용연장 지원금 (해당하는 경우만 적습니다)	원
신청 내용	⑪ 고용연장 지원금 신청액(⑧×<고시금액>+⑩)	원
입금정보	은행명 : 계좌번호 : (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제25조제6항 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래의 난은 적지 않습니다.
접수	접수 연월일	. . .	접수번호
선람	담당		팀장		과장		청장 (지청장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
첨부서류		1. 사업장의 정년을 폐지하거나 기존에 정한 정년을 60세 이상으로 1년 이상 연장한 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 정년을 폐지하거나 연장한 고령자의 월별 임금대장 사본 1부							수수료 없음
작성방법
1. ③란의 상시근로자수는 고용이 연장된 정년연령이 적용되는 날 이전 1개월 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중의 가동 일수로 나누어 산정합니다. 2. ⑦란의 적용 고령자 수는 임금피크제 지원금을 받는 인원을 제외한 수를 표시합니다. 3. ⑧란의 총 개월 수는 ⑦란의 적용 고령자 전체에 대한 각각의 해당 분기 내 개월 수의 합을 표시하되, 고령자가 달력의 매월 초일부터 말일까지 휴(무)일 포함하여 한 달을 채워서 고용된 경우에만 1개월로 하여 산정하고, 나머지는 1개월 미만에 대한 지원금으로 별도로 계산합니다(1개월 미만에 대한 지원금의 계산은 아래의 제4호 참조). 4. ⑩란의 1개월 미만에 대한 지원금은 전체 지원 대상기간 중 ⑧란에서 계산한 개월 수를 제외한 기간(즉, 1개월을 채우지 못하여 남는 날짜)에 매년 고시된 지원금을 일수에 비례하여 계산한 금액으로 적습니다. (예시 : 1분기 신청 시, 1월 15일부터 정년연장에 해당하는 근로자 3명과 3월 1일부터 해당하는 근로자 2명, 3월 5일부터 해당하는 근로자 1명이 있는 경우) - ⑧에 2(개월)×3(명)+1(개월)×2(명) = 8(개월)을 표시 - ⑩에 <해당 고시금액>÷31일×17일(1. 15.~ 1. 31.)×3(명) + <해당 고시금액>÷31일×27일(3. 5.~ 3. 31.)×1(명)으로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다(원단위절사). ※ 해당 연도 고용연장 지원금액은 고용노동부고시를 참조하기 바랍니다. 5. 3년 이내에 정년을 폐지(기존의 정년을 삭제하고 새로이 만들지 않는 것을 의미)하고 정년을 새로 설정하거나, 기존에 정한 정년을 단축한 경우는 고용연장 지원금의 대상에서 제외됩니다. 6. 첨부서류가 관련 규정 및 이 신청서의 내용과 일치하는지 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.
처리절차
신청인					처리기관
					지방고용노동관서(고용센터)
	신청					▶	접수
								(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
							결재
								(청장ㆍ지청장)
							▼
	지급		◀				전산입력
					(고용센터)

(3쪽 중 3쪽)
작성방법
1. 지원금 신청 연월수의 계산: 매월 첫날부터 말일까지 한 달을 채워서 고용된 경우만 연월수로 산정합니다. ㆍ 예시) 1분기에 지원금을 신청하는 경우, 1.15.부터 (계속)고용된 자는 1월은 포함하지 않고, 2.1~3.31까지 2개월입니다. 2. 1개월 미만에 대한 지원금: 매년 고시된 지원금을 일수에 비례하여 계산한 금액으로 적습니다. ㆍ 예시) 2013. 1. 15. (계속)고용된 자의 금액은 300,000원(2013년 고시금액)÷31일×17일(1. 15. ~ 1. 31.)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다(원단위절사).
년 분기 정년연장ㆍ폐지 명세
성명	주민등록번호	종전 정년 도달일	연장된 정년 도달일	지원금 산정기간	지원금 신청 연월수	1개월 미만에 대한 지원금
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
계					개월	원