■ 고용보험법 시행규칙[별지 제48호의2서식] <개정 2019. 12. 31.>
년 분기 60세 이상 고령자 고용지원금 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 10일
사업장	①사업장관리번호
②명칭		③대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
④소재지	( ) (전화번호: 담당자: )
⑤업종명	(주생산품: )	⑥업 종 코 드
60세 이상 근로자 고용현황	월별	근로자수	60세 이상 근로자수 (고용기간 1년 이상)
월	명	명
월	명	명
월	명	명
월 평 균	⑦ 명	⑧ 명
⑨60세 이상 근로자 고용율[(⑧/⑦)×100]	%
⑩기준60세 이상 근로자수 (⑦×업종별지원기준율)	명	⑪지원한도 60세 이상 근로자수 (대규모기업: ⑦×0.1) (우선지원대상기업: ⑦×0.2)	명
⑫초과 60세 이상 근로자수(⑧-⑩)	명
⑬지원 대상자 수 (⑫>⑪이면 ⑪, ⑫<⑪이면 ⑫)	명
신청 내용	⑭분기당지원금 / 인	원	⑮신청액(⑬×⑭)	원
⑯계좌번호	은행 (예금주: )
⑰ 신청하기 전 3개월, 신청 후 6개월 고용조정에 따른 근로자 이직여부	[ ]예[ ]아니오
⑱ 만 60세 이상 근로자로서 「고용정책 기본법」 제29조에 따른 고용유지를 위한 지원금의 지급 대상이 되는 사람이 있는지 여부(일자리안정자금지급대상)	[ ]예[ ]아니오
「고용보험법 시행령」 제25조의2제5항 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류 1. 생년월일과 재직기간이 적힌 만 60세 이상 근로자 명부 사본 1부 2. 만 60세 이상 근로자의 월별 임금대장 및 근로계약서 사본 각 1부 3. 사업 개시 이후 정년을 설정한 사실이 없음을 확인할 수 있는 서류 사본 1부	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 않습니다.
접수	접수 연월일	. . .	접수번호
선람	담당		팀장		과장		청장 (지청장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. ③의 대규모기업은 고용보험법 시행령 제12조의 우선지원 대상기업에 해당하지 않는 경우를 말합니다. 2. ⑤업종 및 ⑥업종코드는 한국표준산업분류표(통계청고시 제2000-1호)상의 업종 및 업종코드에 따릅니다. 3. 각 월의 근로자수 및 60세 이상 근로자 수는 각 월 말일 기준 인원수를 적습니다. 가. 60세 이상 근로자 수는 고용기간이 1년 이상인 자를 산정합니다. 나. 각 월의 근로자수 및 60세 이상 근로자수에서 제외 되는 사람은 다음과 같습니다. 1) 일용근로자(1개월 미만의 기간 동안 고용되는 사람) 2) 1개월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 사람(1주간의 소정근로시간이 15시간 미만인 자 포함) 3) 공무원, 「사립학교교직원 연금법」의 적용을 받는 자 및 「고용보험법 시행령」 제3조에 해당되는 사람 4) 만 60세 이상 근로자로서 「고용정책 기본법」제29조에 따른 고용유지를 위한 지원금의 지급 대상이 되는 사람 다. 보험관계의 성립일 또는 사업이 폐지·종료된 날이 속한 월의 적용일수가 16일 이상인 경우에는 이를 1개월로 보아 근로자수를 적습니다. 4. 건설현장이 적용단위인 경우의 근로자 수는 다음 산식에 따라 계산됩니다. 가. 근로자수 = 임금총액 ÷ 건설업 월평균임금 ÷ 연간공사 개월수 나. 공사명세서상 임금총액이 명시되지 아니한 경우에는 「산업재해보상보험법」에 따라 노동부 장관이 정한 노무비율을 곱하여 산정 (총공사금액 × 노무비율) 다. 건설업 월평균임금은「고용보험법」에 따라 건설업의 상시근로자수 산정을 위하여 매년 노동부장관이 고시하는 금액을 사용 5. ⑩의 업종별 지원기준율은 고용노동부장관이 별도로 고시합니다. 6. ⑦ ∼ ⑬은 소수점 둘째 자리까지만 적습니다(소수점 셋째 자리에서 버립니다). 7. ⑮의 금액을 적는 경우 원 단위는 버립니다.
처리절차
신청인										처리기관
										지방고용노동관서
	신청서 작성					제출						▶	접수
		▲											(고용센터)
														▼
													확인·검토
													(고용센터)
														▼
													결재
													(청장·지청장)
														▼
					지급								전산입력
													(고용센터)