■ 고용보험법 시행규칙[별지 제89호서식] <개정 2024. 7. 1.>
개별연장급여 신청서
※ 색상이 어두은 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
신청인 (수급자격자)	① 성 명	② 주민등록번호
③ 주 소 (전화번호: 휴대전화: )
배우자	④ 성명	⑤ 주민등록번호
직업안정 기관의 직업소개 등에 응한 사항	⑥ 소개 등 일시	⑦ 명세(구인처 등)	⑧ 채용되지 아니한 이유
부양가족 사항	⑨ 관계	⑩ 성명	⑪ 주민등록번호	⑫ 장애인여부
「고용보험법 시행령」 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제95조에 따라 위와 같이 개별연장급여를 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 않습니다.
처 리	검토의견		인정
불인정
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. ① ~ ③란은 신청인에 관한 해당사항을 적습니다. 2. ④ ~ ⑤란은 배우자가 있는 경우에만 적습니다. 3. ⑥ ~ ⑧란은 직업안정기관의 장의 직업소개(직업안정기관의 장이 실시하는 심층상담이나 집당상담에 참여한 경우를 포함합니다)에 3회 이상 응하였으나 취업되지 않은 경우에 적습니다. 4. ⑨ ~ ⑫란은 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 부양가족을 적습니다. 가. 18세 미만이나 65세 이상인 사람 나. 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 장애인 다. 1개월 이상의 요양이 요구되는 환자 라. 소득이 없는 배우자 마. 학업 중인 사람으로서 고용노동부장관이 정하여 고시하는 사람
신청인 제출서류	1. 수급자격증 2. 전ㆍ월세계약서, 무료임대주택 확인서, 원천징수 영수증, 회사 급여명세서 사본 등 본인.배우자의 재산규모를 확인할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등본, 지방세세목별과세(납세)증명서(재산세)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
배우자	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
	(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)