■ 남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령 [별지 제2호의5서식] <신설 2024. 7. 2.>
남북 이산가족 생애기록물 수집 동의서
※ 바탕색이 어두운 난은 동의인이 적지 않습니다.
접수번호							접수일시				처리기간 10일
동의인			성명
			생년월일
			연락처		자택					휴대전화번호
			주소
수집 유형			［ ］수증 ［ ］수탁(기간: - ) ［ ］기타( )
생애기록물 제공 목록
일련 번호	명 칭					연도		수량	크기(cm)	생애기록물 설명
1
2
3
4
5
「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령」 제4조의3제2항에 따라 통일부장관이 이산가족의 생애기록물을 수집하는 데 동의합니다.
년 월 일
동의인(대리인)												(서명 또는 인)
통일부장관				귀하
첨부서류		동의인 및 대리인의 신분증 사본과 위임장 등 대리관계를 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다)											수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]