■ 수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 8. 12.>
위생안전기준 (인증□/정기검사□) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	50일
신청인 (법인은 대표자)	회사명	사업자등록번호
대표자 성명	생년월일 외국인등록번호
소재지	본사 (전화번호: 팩스번호: )
공장 (전화번호: 팩스번호: )
ISO 인증일
회사현황	자본금	백만원	1인당 매출액(A/C)	백만원
매출액(A)	백만원
1인당 부가가치액(B/C)	백만원
영업이익(B)	백만원
1인당 교육ㆍ훈련투자비 (교육ㆍ훈련비/C)	백만원
종업원수 (C)	경영간부	명
연구ㆍ개발투자율 (연구ㆍ개발비/A)	%
기술직	명
사무직	명
공정자동화율 (자동화공정/전체공정)	%
기타	명
설비자동화율 (자동화설비/전체설비)	%
계	명
p
신청 제품	제품명
인증번호	(정기검사인 경우 작성합니다)
직전 인증일	(정기검사인 경우 작성합니다)
종류		등급		호칭		재질
모델명
* 인증제품과 유사한 제품의 모델명은 같이 기재할 수 있습니다.
용도	[ ] 일반수도용 자재 [ ] 급수설비 [ ] 말단 급수설비 [ ] 표층용 재료
HS 코드	□□류, □□□□.□□-□□□□	G2B 코드	□□-□□-□□-□□-□□□□□□□□
신청 제품의 다른 기관 인증 현황	인증기관	인증번호	인증일 (유효기간)	표준명	표준번호
「수도법」 제14조제1항 및 「수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙」 제4조ㆍ제11조의3제1항에 따라 위생안전기준 인증 또는 정기검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국물기술인증원장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 「수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙」 제15조제1항 및 별표 4에 따른 수수료
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류		가. 「수도법 시행령」 제24조의2제1항에 해당하는 제품인 경우 이를 증명하는 인증서 등의 서류 1부 나. 「수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙」 제6조제2항 또는 제7조제2항에 해당하는 경우 이를 증명하는 서류 1부 다. 수도용 자재와 제품을 구성하는 재료의 물질(부품도 포함합니다) 정보 명세서 1부 라. 수도용 자재와 제품이 물과 접촉하는 면적ㆍ부피의 값(산출을 위한 수도용 자재와 제품의 치수를 포함합니다)과 제원(諸元) 등이 구체적으로 표시된 설계도면 1부 마. 제조ㆍ검사설비에 관한 명세서 각 1부 바. 「수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙」 별표 2 각 호의 관리규정 목록 각 1부 사. 사업자등록증 사본 아. 인증 신청 대상 수도용 자재와 제품별 사진
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					인증기관
	신청					▶	접수
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							공장심사
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							제품시험
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							인증 심의
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							인증 결과 통보