■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제36호서식] <개정 2023. 6. 30.>

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주소:

산재보험급여액 징수통지서

문서번호

사업장

사업장관리번호

상호ㆍ법인명

대표자

소재지

재해근로자

성명

생년월일

재해일자

보험급여 지급결정액

보험급여 징수내역

징수할 금액

징수사유

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제26조제2항, 제48조의6제13항제3호 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 위와 같이 징수통지 하오니 납입고지에 따라     년   월  일까지 납부하여 주시기 바랍니다.

장년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

담당부서:                           담당자:                          전화:

유의사항

※ 위 처분에 이의가 있는 경우에는 이 통지를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」 제23조에서 제28조까지의 규정에 따라 행정심판을 청구할 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]