■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제55호의4서식] <개정 2023. 6. 30.>

노무제공플랫폼사업자(플랫폼 운영자)

보험사무 이행지원금 지급결정 통지서

문서번호

노무제공플랫폼

사업자(온라인 플랫폼 운영자)

노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 등록번호

명칭

소재지

지원금 청구액

고용보험

원

지급 결정액

고용보험

원

산재보험

원

산재보험

원

지원금 종류

불인정 또는

차액이 있는 경우 그 사유

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제42조의3제2항 및 제42조의13제2항에 따라 노무제공플랫폼사업자(온라인 플랫폼 운영자)의 보험사무 이행 지원금의 지급결정을 위와 같이 알려드립니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]