식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제13호서식] <개정 2022. 6. 30.>

시험ㆍ검사성적서

식품의약품안전처 지정번호:

발행번호

접수번호

검사 완료일

접수 연월일

제품명

제조(수입)일 (제조번호)

품목제조보고(신고)번호

유형ㆍ재질ㆍ품목명

유통기한, 품질유지기한 또는 소비기한

의뢰자

성  명

업체명

소재지

(전화번호:            팩스번호:              전자우편:            )

제조원

업체명

제조국

소재지

시험ㆍ
검사

목적

식품 등

[ ] 수입검사  [ ] 검사명령검사  [ ] 수거검사  [ ] 자가품질위탁검사

[ ] 표시검사  [ ] 식품안전관리인증검사  [ ] 품목제조ㆍ가공검사

축산물

[ ] 수입검사  [ ] 수거검사  [ ] 자가품질위탁검사  [ ] 표시검사

[ ] 식품안전관리인증검사  [ ] 품목제조ㆍ가공검사

의약품, 한약

[ ] 검사명령검사  [ ] 품질검사  [ ] 수입검사

의료기기

[ ] 검사명령검사  [ ] 품질검사  [ ] 수거검사  [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사

화장품

[ ] 검사명령검사  [ ] 품질검사

위생용품

[ ] 자가품질위탁검사  [ ] 수입검사  [ ] 수거검사

시험ㆍ검사 항목 및 결과

시험ㆍ검사 항목

시험ㆍ검사 기준

시험ㆍ검사 결과

판정

비고

검출한계

정량한계

종합판정:                  시험검사원:                시험검사책임자:

※ 위 판정은 의뢰된 시험ㆍ검사 항목만을 대상으로 한 것입니다.

※ 식용란 시험ㆍ검사의 경우 제조(수입)일 (제조번호)란에 산란일을 적고 제조원 중 업체명란에 농장명과 생산자고유번호를 적어야 합니다.

※ 지면이 부족한 경우 시험ㆍ검사 항목 및 결과란은 별지로 작성할 수 있습니다.

※ 검사결과를 광고하거나 용기ㆍ포장 등에 표시할 때에는 시험ㆍ검사성적서 전체 내용을 모두 표시해야 합니다.

「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제4항제1호에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사성적서를 발급합니다.

년      월      일

○○ 시험ㆍ검사기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 또는 중질지 80g/㎡]

Certificate of Laboratory Testing

MFDS Designation No.:

Issue No.

Receipt No.

Test Completion Date

Date of Receipt

Product Name

No. of manufacturing report(declaration)

Date of Manufacturing

(Import) (Batch Number)

Product Type, Material,

Classification

Expiration(Quality

Assurance) Date

Client

Name

Company Name

Address

(Tel. No.:           Fax No.:          E-mail:       )

Manufacturer

or Farm name

Name

Country

Address

Purpose of

Test & Inspection

Foods

[ ] Import Inspection  [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance

[ ] Quality Control  [ ] Test for HACCP  [ ] Test for setting expiration date  [ ] Test for mark

Livestock Products

[ ] Import Inspection [ ] Surveillance [ ] Quality Control

[ ] Test for HACCP  [ ] Test for setting expiration date

[ ] Test for mark

Pharmaceutical

Products

[ ] Import Inspection  [ ] Inspection Orders

[ ] Quality Control

Herbal Medicine Products

[ ] Import Inspection  [ ] Inspection Orders

[ ] Quality Control

Medical Devices

[ ] Inspection Orders  [ ] Surveillance

[ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product  [ ] Quality Control

Cosmetics

[ ] Inspection Orders  [ ] Quality Control

Cleansing & hygiene products

[ ] Quality Control  [ ] Import Inspection [ ] Surveillance

Test Items and Results

Test Items

Specifications

Test Results

Judgment

Remarks

LOD

LOQ

Final Judgment           Testing Personnel           Testing manager

※ The judgment above shall be only subject to the requested test items.

※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column

※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix.

※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages,

the entire content of the test report shall be indicated

The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act

(day)   /   (month)   /   (year)

Head of Testing and Inspection Laboratory	Seal