■ 어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.12.11>

어선등록자료 통보서

※ [ ] 는 해당란에 √ 표시를 합니다.

통보 사항

[ ] 신 규 등 록    [ ] 변 경 등 록    [ ] 말 소

어선의

소유자

성    명

(대표자명)

전화번호

주    소

어 선

정 보

어선번호

선 박 명

총 톤수

진수 연월일

업    종

선 적 항

어선등록 사유

(신규등록인 경우에만 기재)

[ ] 건조     [ ] 수입     [ ] 기타 (             )

변경 사항

(변경등록인 경우에만 기재)

변경등록 사유:

당 초:

변 경:

말소등록 사유

(말소인 경우에만 기재)

「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제64조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의4에 따라 위와 같이 통보합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

수산업협동조합중앙회장

귀하

첨부서류

1. 어선원부

2. 선박국적증서, 선적증서 또는 등록필증

수수료

없 음

※ 해당 어선의 선적항 관할 수협에 제출하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]