■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의5서식] <신설 2023. 9. 22.>
영상정보 (□열람 □제공 □보관연장) 요청서
요청인	성명		연락처
	생년월일		환자와의 관계
	주소
내용	열람·제공 또는 보관연장 요청하는 영상정보의 내용	(환자 성명, 수술명, 수술일시 등)
	열람·제공 또는 보관연장 요청의 목적 및 사유
	열람·제공 방법 및 열람 일시	(영상을 열람 및 제공받는 방법과 원하는 시일을 기재)
	보관연장 요청기간	(보관연장을 요청하는 기간을 30일의 범위 내에서 기재)
「의료법 시행규칙」 제39조의15제2항 및 제39조의17제2항·제3항에 따라 위와 같이 영상정보 (□열람 □제공 □보관연장)을 신청합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인)
유 의 사 항
요청인은 다음의 서류를 함께 제시해야 합니다. 1. 「의료법」 제38조의2제5항제1호 또는 제2호에 따라 요청하는 기관은 해당 기관임을 증명하는 서류 2. 「의료법」 제38조의2제5항제3호에 따라 요청하는 자는 정보주체 모두가 작성한 별지 제20호의6서식의 영상정보 열람ㆍ제공 동의서 3. 「의료법 시행규칙」 제39조의17제2항·제3항에 따라 보관 연장을 요청하는 자는 법 제38조의2제5항 각 호에 해당하는 업무 절차 준비 및 진행 예정을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]