■ 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2019. 7. 1>
고용지원금 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 30일
신청 사업주	① 회사명	② 사업자등록번호
③ 주소
④ 전화번호	⑤ 예금계좌번호(예금주: ) (은행 : )
⑥ 팩스
⑦ 해당 북한이탈주민에 대한 그 밖의 인건비 보조금 수혜 여부 ［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 해당 북한이탈주민과의 1촌 관계 여부 ［ ］예 ［ ］아니오
취업보호 대상자 (북한이탈주민)	⑨ 성명(하나원 기수)	⑩ 생년월일
⑪ 취업일	⑫ 전화번호
⑬ 주소
취업보호 대상자 임금지급명세	⑭ 가입보험	［ ］고용보험 ［ ］산재보험 ［ ］국민연금 ［ ］건강보험
⑮ 고용지원금 신청액	월:( )월, 지급임금:( )원, 임금지급일:( . . .)
월:( )월, 지급임금:( )원, 임금지급일:( . . .)
월:( )월, 지급임금:( )원, 임금지급일:( . . .)
연장신청 사유	⑯ 최초 취업 업체 장기근속	예[ ] 아니오[ ] (최초 업체에서 36개월 이상 고용지원금 수급 여부)
⑰ 노령	보호결정 당시 만( )세
⑱ 장애인	예[ ] 아니오[ ]
「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제17조제3항 및 같은 법 시행령 제34조의2제4항에 따라 고용지원금의 지급을 신청합니다. 년 월 일
신청인(사업주)	(서명 또는 인)
통일부장관 귀하
	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

신청인

제출서류

1. 임금대장 사본 1부

2. 사업체의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 쪽) 사본 1부

3. 급여 이체 내역이 명시된 취업보호대상자의 급여통장 사본 1부

담당 공무원

확인사항

1. 사업자등록증

2. 장애인증명서(연장신청의 경우만 해당됩니다)

* 담당 공무원은 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 사업자등록증 사본 또는 장애인증명서를 직접 제출하도록 하여야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(사업주)

(서명 또는 인)

작성방법

1. ①, ②, ③, ④, ⑤, ⑥, ⑦, ⑧란은 고용지원금 신청 사업주의 해당 내용을 적습니다.

★ ⑦ 고용노동부 등 타기관 고용지원금, 사회적기업 급여 지원금, 지방자치단체 급여보조 등과 중복하여 지급받을 수 없습니다.

2. ⑨, ⑩, ⑪, ⑫, ⑬란은 사업주가 고용한 북한이탈주민 취업보호대상자의 해당 내용을 적습니다.

3. ⑭, ⑮란은 해당 북한이탈주민에게 지급된 임금 명세와 고용지원금 신청과 관련한 사항을 적습니다.

★ ⑭ 4대보험 가입에 관한 해당 여부를 표시(V)합니다.

★ ⑮ 고용지원금 신청액은 임금의 1/2이며, 한도액을 넘을 수 없습니다.

★ ⑮ 현금지급은 제외됩니다.

★ ⑮ 신청월은 근로자가 15일 이상 근무한 월을 적습니다.(※ 급여 지급월이 아닙니다)

예) 2013년 1월 1일 ~ 1월 31일 근무, 급여 150만원, 2월 10일 지급

→ 월:( 1 )월, 지급임금:(1,500,000)원, 지급일:(13.2.10)

4. ⑯, ⑰, ⑱란은 고용지원금 지급 연장 신청에 대한 사유를 적습니다.

★ ⑰ 취업보호대상자의 보호결정 당시(재직기간 중이 아님) 만 60세 이상일 경우 연장 가능

★ ⑱ 취업보호대상자가 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 등록된 장애인인 경우 연장 가능

5. 급여 이체 내역은 다음과 같이 제출합니다.

★ 취업보호대상자의 성명과 계좌번호가 명시된 통장 앞면 사본

★ 취업보호대상자 통장의 계좌번호가 명시된 급여 이체 내역 사본

처리절차

북한이탈주민 고용 사업주 (신청인)				신청 (1, 4, 7, 10월 1~10일)			지방고용노동관서 (고용센터)	신청접수ㆍ이송			통일부 (하나원)
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