■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제82호서식] <개정 2012.12.11>
한계농지등 정비지구 지정 신청서
접수번호					접수일
신청인 (사업시행자)	주소
대표자 성명(법인명)
지구 현황	지구의 명칭
위치 시ㆍ군 읍ㆍ면 외 필지
지구면적 (㎡)	계 ㎡(한계농지 ㎡, 기타 ㎡)
지목별	논 ㎡, 밭 ㎡, 임야 ㎡, 기타 ㎡
지정 목적 및 사업 종류	지정 목적
사업의 종류
사업비		사 업 기 간	∼ 년
지구 지정의 필요성 (사업 시행 효과)
주요사업 내용
지구 내 토지소유자 및 권리관계
「농어촌정비법」 제95조제1항에 따라 한계농지등 정비지구로 지정해 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인(사업시행자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	사업 시행 예정지의 위치도(축척 5천분의 1 지형도. 다만 축척 5천분의 1 이상의 지형도가 작성되지 않은 지역의 경우에는 축척 1천2백분의 1 이상의 지적도)	수수료 없 음
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결정	□	지정ㆍ고시
	신청인			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]