[별지 제117호서식] <개정 2023. 10. 19.>

제    호                                      (앞쪽 좌측)

자동차운전전문학원카드

학원명:

시ㆍ도경찰청장 귀하

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

1. 총괄					(뒤쪽 좌측)
학원명								설립연월일
소재지	교육장			인가번호						사진 (설립자) 3㎝×4㎝ (모자를 쓰지 않은상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
	사무실			코드번호
설립자	성명	(한자)		생년월일				-
	주소	(전화)
	경력
운영자	성명	(한자)			생년월일
	주소	(전화)
	경력
학감	성명	(한자)			생년월일
	주소	(전화)
	경력
총부지 면적 ㎥			건물 면적 ㎥			교육생 정원 명			직원 수 명

2. 시설ㆍ설비 등

건물

구분

종류별

계(㎡)

자가(㎡)

임대(㎡)

강의실(  석실)

정비장

사무실 및 휴게실

기타

설비

구분

종류별

설치면적

설치개수

설치내용 및 설치회사

학사관리전산시스템

-

운전면허 기능시험채점기

주차장

주유시설

장애인용 핸드컨트롤러

-

교육기자재

모의운전장치

빔프로젝터

슬라이드

기타

구분

용도별

면적(㎡)

지목

면적(㎡)

소유구분

계(㎡)

자가(㎡)

임대(㎡)

교육장

계

주거지역

일반주거

대지

준주거

잡종지

상업지역

일반상업

임야

근린상업

전

공업지역

전용공업

답

일반공업

학교용지

준공업

철도용지

녹지지역

자연녹지

과수원ㆍ목장

생산녹지

도로ㆍ하천

준도시지역

체육공원

준농림지역

기타

도시계획시설지정여부    지정(         )          미지정(         )

3. 코스	(뒤쪽 우측)
코스별	계	제1종 특수	제1종 대형	제1종 보통 ㆍ 제2종 보통	코스별	제2종 소형ㆍ 원동기장치 자전거
대형 견인차	소형 견인차	구난차
굴절	개소						굴절
곡선	개소						곡선
방향전환	개소						좁은길
주차 (대형견인차)	개소						연속진로 전환
교차로	개소
주행코스	총주행거리 m	차로폭 m	경사로수 개	기어변속코스 m
신호기 기	신호등 개	표지판수 개	기타
4. 근무 인력
구 분 총 계	설립ㆍ운영자	학감 (부학감)	기능 검정원	강 사	기능 교육 보조원	기 타
학과교육 강사	기능교육 강사
명
5. 교육용 자동차 등
종별 구분	총계	제1종 특수	제 1 종 대 형	제1종 보통	제2종 보통	제 2 종 소 형	원동기	기타 (통학 및 업무용 등)
대형견인차	소형견인차	구난차	수동	자동	수동	자동
장내 기능	도로 주행	장내 기능	도로 주행	장내 기능	도로 주행	장내 기능	도로 주행
교육용	채점기설치
미설치
예비용
6. 행정처분
처분종류	처분기간	처분사유	비고

7. 변경사항		(앞쪽 우측)
변경연월일	변경내용	변경사유	비고
8. 학원전경(사진)
○○자동차운전전문학원 설 립ㆍ운영자 성명 (서명 또는 인)