■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제6호의4서식] <개정 2024. 8. 6.>
융자대상사업주 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
발급번호				접수일				발급일					처리기간 25일
신청인 (사업주)			사업장명						사업자등록번호(법인등록번호)						대표자 성명
			주민등록번호						업종(주산품)
			상시근로자수 명						사업 개시일 년 월 일
			사업장 소재지 (전화번호: ) (전자우편: ) (휴대전화번호: )
확인 신청 사항			1. 신청인이 「임금채권보장법」 제3조에 따른 산업재해보상보험 적용 사업주로서 해당 사업을 6개월 이상 영위하는 사실 2. 체불 임금등 융자금지급대상근로자의 입사일 및 퇴직일(확인신청일 전 1년 이내 퇴직 여부) 3. 확인 신청일을 기준으로 체불 임금등 융자금지급대상근로자에 대한 총 체불금액
체불 임금등 융자금지급대상근로자 및 체불금액: 다수일 경우 별지 작성
성 명	주민등록번호				입사일	퇴사일	재직 기간			체불금액(천원)
										계	임금			퇴직급여등			기타
											금액	기간		금액		기간	금액		기간
계
「임금채권보장법」 제7조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의8에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류		1. 사업주가 「임금채권보장법」 제3조에 따라 이 법의 적용 대상이 되는 사업을 6개월 이상 영위하는 것을 증명할 수 있는 서류 2. 확인 대상 근로자의 입사일과 퇴사일을 확인할 수 있는 자료 3. 확인 대상 근로자의 체불 임금등의 금액, 체불 기간 등을 확인할 수 있는 자료																수수료 없음

(뒤쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인										처리기관
										지방고용노동청(지청)
	신청서 작성										▶		접 수 (관할 지방고용노동청(지청) 민원실)
													▼
													확인ㆍ검토 (근로개선지도과)
													▼
	사업주 통보 (융자대상사업주 확인통지서)					◀								결 재 [청(지청)장]

첨부 서류 준비 안내

1. 사업주가 사업을 6개월 이상 영위하였다는 사실에 대한 증명 서류는 「임금채권보장법」 제3조에 따라 「산업재해보상보험법」 제6조에 따른 산업재해보상보험 적용사업의 사업주가 된 날(근로자를 채용하여 사용하기 시작한 날)을 기초로 작성합니다.

2. 근로자의 입사일과 퇴직일을 확인할 수 있는 자료는 근로계약서, 4대 보험 피보험자격 관련 서류 등을 말합니다.

3. 근로자의 체불임금등의 금액, 체불 기간 등을 확인할 수 있는 자료는 임금대장, 퇴직금 산정내역 등을 말합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]