■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제6호의6서식] <개정 2024. 8. 6.>
융자대상사업주 융자신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
발급번호				접수일			발급일		처리기간 14일
1. 신청인 (사업주)		사업장명					대표자 성명
		주민등록번호					업종(주산품)
		사업 개시일
		사업장 소재지 (전화번호: ) (전자우편: ) (휴대전화번호: )
구분							기재사항
2. 융자 신청 인원 및 금액							( )명, ( )천원
3. 해당 사업을 6개월 이상 영위하였는지 여부							해당[ ] / 비해당[ ]
4. 근속기간이 6개월 미만인 근로자 포함 여부							포함[ ] / 미포함[ ]
5. 퇴직일이 확인 신청일부터 거꾸로 계산하여 1년 초과자 포함 여부							포함[ ] / 미포함[ ]
6. 융자금 지급대상 근로자 및 융자신청금액(단위: 천원): 다수일 경우 별지 작성
성명	주민등록번호				입사일	퇴사일	체불금액	융자신청액			계좌번호
계	명
「임금채권보장법」 제7조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의9에 따라 임금등 체불 사업주에 대한 융자를 신청합니다.
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
근로복지공단○○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류			「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의8제2항에 따른 융자대상사업주 확인통지서							수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성방법
1. 사업개시일은 「임금채권보장법」 제3조에 따라 산업재해보상보험 적용 사업의 사업주가 된 날(근로자를 채용하여 사용하기 시작한 날)을 기초로 작성합니다. 2. 관할지방고용노동관서의 장으로부터 확인통지를 받은 사항을 기재합니다. 3. 관할지방고용노동관서의 장으로부터 확인 받은 사항에 기초하여 해당 란에 √표를 합니다. 4. 융자 신청일이 사업 개시일부터 6개월 이상이 되는지 해당 란에 √표를 합니다(사업기간이 6개월 미만일 경우 융자대상이 아닙니다). 5. 6개월 미만 근로자가 포함되었는지 여부를 확인하여 해당 란에 √표를 합니다(6개월 미만 근로자는 융자대상이 아닙니다). 6. 확인 신청일부터 거꾸로 계산하여 1년을 초과한 퇴직자가 있는지 여부를 확인하여 해당 란에 √표를 합니다(확인 신청일부터 거꾸로 계산하여 1년을 초과한 퇴직자는 융자대상이 아닙니다).
처 리 절 차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							근로복지공단
	신청서작성							▶	접 수 [관할근로복지공단 지역본부(지사) 민원실]
	▲
									▼
			통보						확인ㆍ검토 (가입지원부)
									▼
									결 재 [본부장(지사장)]
	금융기관 통보			◀
	▼
	융자금 지급 (근로자)