■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 8. 6.>	(3쪽 중 제1쪽)
부담금 경감 신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. ※ 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
접수번호	접수일자	처리기간 7일
신청인	①사업장 관리번호	②사업장명
③소재지	(전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
④대표자 성명	⑤대표자 주민등록번호
⑥전년도말 현재 근로자수		⑦퇴직급여제도 설정대상 근로자 수
퇴직금 중간정산	⑧해당 근로자수	⑨최종 3년간 퇴직금 중 중간정산으로 지급된 금액	⑩최종 3년간 퇴직금 추계액
유 형	⑪계약체결일	⑫해당 근로자수	⑬가입자별 근속연수의 합	⑭가입자별 가입기간의 합
퇴직연금 [확정기여(DC)형]
중소기업 퇴직연금기금
개인형 퇴직연금제도 (「근로자퇴직급여보장법」 제25조 특례 관련)
퇴직연금 [확정급여(DB)형]	⑮계약체결일	해당 근로자수	최종 3년 퇴직금 추계액 (가입기간 3년 미만인 경우만 작성)	과거기간 가입여부(아래의 해당하는 곳에 √ 표시)
			해당( ), 해당 없음( )
평균 근속연수	적립금	최종 적립비율	총 가입기간	장래 가입기간	과거 가입기간
적립비율	기간	적립비율	기간
퇴직보험, 출국만기보험 등	해당 근로자수	적립금액의 합	퇴직금 추계액	평균 근속연수
「임금채권보장법 시행령」 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 부담금 경감을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	귀하
첨부서류	1. 퇴직보험 등의 가입사실을 증명하는 서류 2. 사업장 현황(본사에서 전체 사업장에 대하여 퇴직보험 등에 가입한 경우만 해당합니다)	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(3쪽 중 제2쪽)
작성방법
1. 본사에서 전체 사업장에 대하여 퇴직연금 등에 가입한 경우, 본사에서 부담금 경감 신청서를 본사 관할 근로복지공단 지사에 제출하면 해당 사업 전부에 대하여 부담금 경감비율을 산정하여 개별 사업장의 해당 관할 근로복지공단 지사에 통보합니다. ※ 본사에서 전체 가입한 경우 사업장 현황(제3쪽의 서식)을 반드시 제출하시기 바랍니다. 2. ⑥란은 전년도 말일을 현재 기준으로 모든 근로자수를 적습니다. 3. ⑦란은 전년도 말일을 현재 기준으로 근속연수 1년 이상인 근로자수를 적습니다. ※ 퇴직금을 중간정산한 근로자의 경우 중간정산 이후의 근속연수가 1년 미만인 경우라도 해당 근로자의 총 근속연수가 1년 이상인 경우에는 그 근로자를 포함하여 “전년도말 현재 근로자수“를 산정합니다. 4. ⑧란은 전년도 말일을 기준으로 퇴직금을 중간정산한 근로자수를 적습니다. 5. ⑨란은 전년도 말일을 기준으로 최종 3년간의 퇴직금에 대하여 전년도 기간 중에 중간정산으로 지급된 퇴직금 금액을 적습니다. 6. ⑩란은 전년도 중 중간정산을 하기 전 기준으로 전년도 말일 현재 근속기간 1년 이상인 근로자들의 최종 3년간의 퇴직금 추계액을 적습니다. 7. ⑪란은 확정기여형(DC형)퇴직연금 또는 중소기업퇴직연금기금 또는 개인형퇴직연금제도(「근로자퇴직급여보장법」 제25조 특례 관련)의 계약체결일을 적고, ⑫란은 전년도 말일 기준 확정기여형(DC형)퇴직연금 또는 중소기업퇴직연금기금 또는 개인형퇴직연금제도(「근로자퇴직급여보장법」 제25조 특례 관련)의 가입근로자 중 근속기간 1년 이상인 근로자수를 적으며, ⑬란은 전년도 말일 이전 3년의 기간 동안에 확정기여형(DC형)퇴직연금 또는 중소기업퇴직연금기금 또는 개인형퇴직연금제도(「근로자퇴직급여보장법」 제25조 특례 관련)에 가입한 근속기간이 1년 이상인 근로자들의 근속기간을 합산하여 적습니다. ※ 근로자 근속기간이 3년 이상인 경우에는 3년을 그 근속기간으로 하고, 3년 이하인 경우에는 해당 가입기간을 근속기간으로 하여 합산합니다.(근속기간은 소수점 셋째자리에서 반올림합니다.) 8. ⑭란은 전년도 말일 이전 3년의 기간 동안에 확정기여형(DC형)퇴직연금 또는 중소기업퇴직연금기금 또는 개인형퇴직연금제도(「근로자퇴직급여보장법」 제25조 특례 관련) 가입에 따른 사용자의 부담금이 실제로 납부된 기간을 합산하여 적습니다. ※ 납부기간이 3년 이상인 경우에는 3년을 그 납부기간으로 하고, 3년 이하인 경우 해당 가입기간을 납부기간으로 하여 합산합니다.(연 단위로 계산하되. 납부기간은 소수점 셋째자리에서 반올림합니다.) 9. ⑮란은 확정급여형(DB형) 퇴직연금의 계약체결일을 적고, ⑯란은 전년도 말일 기준 확정급여형(DB형) 퇴직연금 가입근로자 중 근속기간 1년 이상인 근로자수를 적습니다. 10. ⑰란은 ㉒란의 총 가입기간이 3년 미만인 경우에만 작성하고, 전년도 말일 기준 확정급여형(DB형) 퇴직연금 가입근로자 중 근속기간이 1년 이상인 근로자들의 최종 3년간의 퇴직금 추계액을 적으며, ⑱란은 확정급여형(DB형) 퇴직연금을 계약 체결할 때 계약일 이전 과거의 근속기간에 대하여도 가입하였는지 여부를 표시합니다. 11. 란의 평균 근속연수는 전년도 말일 기준 가입(정산) 근로자들의 근속연수의 합계를 가입(정산) 근로자수로 나누어 적되, 소수점 셋째자리에서 반올림하고 평균 근속연수가 3년을 넘는 경우에는 3년으로 적습니다. 근속연수는 실제 근로한 연수가 아니라 퇴직금 산정 시 기준이 되는 근속연수를 말합니다. ※ 예를 들어 10년 근무 시 15년분의 퇴직금을 지급하는 퇴직금누진제 사업장의 경우 그 근속연수는 15년입니다. 12. ⑳란은 전년도 말일 기준 확정급여형(DB형)에 적립된 전체 금액을 적고, ㉑란은 전년도 말일 기준 근속기간 1년 이상인 근로자들의 최종 3년간에 대한 퇴직금 추계액 대비 적립금 비율을 적으며, ㉒란은 ㉓ 장래 가입기간과 ㉔ 과거 가입기간의 합산기간을 적습니다. 13. ㉓란은 장래 가입기간의 적립비율은 근속기간 1년 이상인 근로자들의 퇴직연금 계약 체결일 이후의 기간에 대한 퇴직금 추계액 대비 적립된 금액의 비율을 적고, 기간은 근속기간 1년 이상인 확정급여형(DB형) 가입근로자들의 전체 가입연수의 합계를 그 가입 근로자수로 나눈 값을 적습니다.(가입연수는 소수점 셋째자리에서 반올림합니다) 14. ㉔ 란의 과거 가입기간의 적립비율은 확정급여형(DB형) 퇴직연금에 가입한 근로자 중 퇴직연금 계약 체결일 이전의 기간에 대해 소급하기로 약정된 근속기간 1년 이상인 근로자의 과거가입기간에 대한 퇴직금 추계액 대비 적립된 금액의 비율을 말하며. 기간은 근속기간 1년 이상인 가입근로자의 계약 체결일 이전의 과거 가입연수의 합계를 그 가입근로자수로 나눈 값을 적습니다. 15. ㉕란은 해당 보험가입 근로자수를 적고, 적립금액의 합은 여러 금융기관에 퇴직보험 등을 가입한 경우 각 퇴직보험 등에 적립된 금액을 합산하여 적되, 근속연수 1년 미만인 근로자는 각각 제외합니다. 16. 란의 퇴직금 추계액은 전년도 말일 기준 퇴직금이 발생되는 근속연수 1년 이상인 근로자의 퇴직금 추계액을 적으며, ㉘란은 란의 평균 근속연수 산정방법을 참고하여 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				취급기관
				근로복지공단 지역본부ㆍ지사
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						사실확인(가입지원부)
						▼
	경감내용 통보	◀				기록ㆍ관리 (부담금 경감 자료)

						(3쪽 중 제3쪽)
사업장 현황
번호	사업장명	관리번호	사업장 소재지	전년도 말일 현재 근로자수	퇴직연금 등 제도 설정 대상 근로자수		비고
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡)]