■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제52호서식] <개정 2024. 8. 7.>

전자민원창구에서도 신청할 수 있습니다.

판매업ㆍ임대업 신고증: www.minwon.go.kr

의료기기 허가증ㆍ인증서 등 재발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

7일

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

영업소

명칭(상호)

업 허가 또는 신고번호

소재지

영업의 구분

[  ]제조업     [  ]수입업     [  ]수리업     [  ]판매업     [  ]임대업

재발급 받고자 하는 사항

허가ㆍ인증 또는 신고번호

신청사유

「의료기기법 시행규칙」 제63조제1항에 따라 위와 같이 허가증ㆍ인증서ㆍ신고증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

지방식품의약품안전청장

한국의료기기안전정보원장

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

못쓰게 되었거나 허가증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 허가증ㆍ인증서 또는 신고증

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

2,100원

2,400원

처리절차

신청서 작성		‣	접수 및 검토		‣	결 재		‣	허가증 등 작성		‣	허가증 등 발급		‣	교 부

신청인

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장ㆍ한국의료기기안전정보원장

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]