■ 고향사랑 기부금에 관한 법률 시행령 [별지 서식] <개정 2024. 8. 13.>
고향사랑 기부금 기탁서
※ 색상이 어두운 칸은 기부자가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√“표시를 합니다.
접수번호				접수일시			처리기간
기부자			성명			주민등록번호 (외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
			주소			전화번호
기부대상 지방자치단체의 명칭
기부금액			금 원(￦ )
기부방식			[ ] 일반기부 [ ] 지정기부
기부대상 사업 또는 목적의 명칭 ※ 지정기부 선택 시 작성합니다.
답례품			[ ] 이번 고향사랑 기부금에 대해서 신청
			[ ] 이번 고향사랑 기부금은 이월함
			[ ] 답례품을 제공받지 않음
「고향사랑 기부금에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행령 제4조제1항에 따라 위와 같이 기부합니다.
년 월 일
기부자					(서명 또는 인)
지방자치단체		귀하
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 초본 2. 국내거소신고사실증명서 3. 외국인등록사실증명서							수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 기부자가 확인에 동의하지 않는 경우에는 직접 위 확인사항에 해당하는 서류를 제출해야 합니다.
기부자					(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 고향사랑 기부금 기탁서는 「고향사랑 기부금에 관한 법률 시행령」 제4조제1항에 따라 기부자가 직접 작성하여 기부하려는 지방자치단체에 제출합니다. *「고향사랑 기부금에 관한 법률」 제8조제1항에 따라 지방자치단체의 장이 지정한 금융기관이나 같은 법 제12조제2항에 따른 정보시스템을 통해 제출하는 경우에도 같습니다. 2. 답례품은 매회 기부되는 고향사랑 기부금의 100분의 30에 해당하는 금액의 범위에서 신청할 수 있습니다. 3. 답례품에 관한 정보는 해당 지방자치단체에 문의하거나 지방자치단체가 제공하는 별도의 답례품 자료를 확인하시기 바랍니다.