■ 참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의5서식] <개정 2023. 6. 5.>
요양지원 보조금 지급 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	대상구분		참전등록번호	성명
참전유공자와의 관계	생년월일		성별
주소
전화번호	휴대전화번호
부양의무자 (부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자)	신청인과의 관계	성명	연령	거주지	직업	연락처	동거 여부
보호실태	[ ]국민기초생활수급권자 [ ]의료급여수급권자 [ ]차상위본인부담경감대상자
장기요양 급여 판정 내용	장기요양등급(국민건강보험공단의 판정 내용) :
유효기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
장기요양 급여내용	요양급여의 종류	요양기관명		요양기관 전화번호
[ ]재가급여 [ ]시설급여
입금계좌	은행명		계좌번호		예금주명
「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제8조의3, 같은 법 시행령 제10조의4 및 같은 법 시행규칙 제8조의2에 따라 요양지원 보조금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 「노인장기요양보험법」 제17조제1항에 따른 장기요양인정서 사본 1통 2. 「노인장기요양보험법」 제17조제3항에 따른 표준장기요양이용계획서 사본 1통 3. 신청인 명의 통장 사본 1통 4. 「의료급여법」 제8조에 따른 의료급여증 사본 1통 5. 가족관계 기록사항에 관한 증명서(이미 보관 중인 자료를 통하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 6. 소득ㆍ재산 신고서(부양의무자 포함) 7. 금융정보 등 제공 동의서(부양의무자 포함)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본ㆍ초본 2. 국민기초생활수급자증명서 3. 차상위본인부담경감대상자증명서 4. 장애인증명서 5. 임야대장 6. 토지대장 7. 토지등기사항증명서 8. 개별공시지가확인서 9. 건축물대장 10. 건물등기사항증명서 11. 주택가격확인서 12. 선박원부 13. 자동차등록원부 14. 사업자등록증명 15. 임대사업자등록증 16. 휴업사실증명 17. 폐업사실증명 18. 소득금액증명 19. 납세사실증명 20. 납세증명서 21. 지방세세목별과세(납세)증명서 22. 공무원연금내역서 23. 산재보험급여지급확인원 24. 출입국에관한사실증명 25. 국내거소신고사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인										(서명 또는 인)
부양의무자										(서명 또는 인)
부양의무자										(서명 또는 인)
부양의무자										(서명 또는 인)
부양의무자										(서명 또는 인)
유의사항
1. 국가보훈부장관은 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제8조의4제3항에 따라 보조금 수급희망자와 그 부양의무자가 보조금 지급 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우에는 요양지원 보조금 지급 신청을 각하하거나 지급을 중지할 수 있습니다. 2. 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙」 제8조의2제3항에 따라 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장은 요양지원 보조금 지급 신청서를 받은 날부터 30일 이내에 신청인에게 보조금 지급 여부에 관한 사항을 알려드립니다. 다만, 소득ㆍ재산 등의 조사에 시간이 걸리는 등 불가피한 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다. 3. 보조금 수급희망자 및 그 부양의무자는 소득 및 재산사항을 성실히 신고하여야 합니다.
처리절차
신청인							처리기관(담당부서)
							보훈(지)청(복지담당부서)
		신청서 작성						▶	접수
		▲
									▼
		결정안내			◀				요건심사
확인
담당				주무			과장				(지)청장