■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의5서식] <개정 2023. 9. 5.>
생계지원금 지급 신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.														(앞쪽)
접수번호						접수일				처리기간		30일
신청인			보훈번호							성명
			주소 (전화번호 : )
부양의무자1) 및 가구원2)			신청인과의 관계	성명			생년월일		직업		부양ㆍ동거 여부
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
											[ ] 부양의무자 [ ] 동거
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제7조의10제1항, 같은 법 시행령 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제1항에 따라 생계지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사					귀하
1) 부양의무자는 신청인에 대한 부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자를 의미합니다. 2) 가구원은 주민등록표 등본 상 같은 세대 거주자를 의미하며, 같은 세대가 아니더라도 배우자, 30세 미만 미혼자녀, 단순 세대 분리자 등 국가보훈부장관이 정하는 사람도 가구원에 포함됩니다.
신청인 제출서류		1. 본인, 그 부양의무자 및 가구원에 대한 별지 제8호의3서식의 소득ㆍ재산 신고서 1부 2. 본인, 그 부양의무자 및 가구원에 대한 별지 제8호의4서식의 금융정보 등 제공 동의서 1부											수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

담당 공무원

확인사항

1. 주민등록표 등본ㆍ초본

2. 국민기초생활수급자증명서

3. 차상위본인부담경감대상자증명서

4. 장애인증명서

5. 임야대장

6. 토지대장

7. 토지등기사항증명서

8. 개별공시지가확인서

9. 건축물대장

10. 건물등기사항증명서

11. 주택가격확인서

12. 선박원부

13. 자동차등록원부

14. 사업자등록증명

15. 임대사업자등록증

16. 휴업사실증명

17. 폐업사실증명

18. 소득금액증명

19. 납세사실증명

20. 납세증명서

21. 지방세세목별과세(납세)증명서

22. 공무원연금내역서

23. 산재보험급여지급확인원

24. 출입국에관한사실증명

25. 국내거소신고사실증명

26. 건강보험자격득실확인서

27. 입금계좌 확인정보(통장 사본)

28. 자동차등록증

29. 자활근로자확인서

30. 장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서

31. 차상위계층확인서

본인정보

제공요구

[ ] 가족관계증명서(상세)(이미 보관 중인 자료를 통하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우만 해당합니다)

※ 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 경우 √ 표시를 해주시기 바랍니다.

본인정보 제공 요구서

「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 공동이용을 위한 본인정보를 위와 같이 신청합니다.

신청인

성명

생년월일

(서명 또는 인)

법원행정처장 귀하

행정정보 공동이용 및 본인정보 제공 요구 동의서

[ ] 1. 본인(신청인, 그 부양의무자 및 가구원 각각을 의미합니다. 이하 같습니다)은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

[ ] 2. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 민원 처리기관의 담당자가 전자적으로 본인에 관한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다(정보요구 대상기관: 법원행정처).

※ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

부양의무자 또는 가구원

(서명 또는 인)

부양의무자 또는 가구원

(서명 또는 인)

부양의무자 또는 가구원

(서명 또는 인)

부양의무자 또는 가구원

(서명 또는 인)

부양의무자 또는 가구원

(서명 또는 인)

부양의무자 또는 가구원

(서명 또는 인)

유의사항

1. 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제7조의10제3항에서 준용하는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제4항에 따라 신청인과 그 부양의무자가 지원 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우에는 생계지원금 지급 신청을 각하하거나 지급을 중지할 수 있으며, 가구원이 필요한 서류 또는 자료의 제출ㆍ보완을 하지 않는 경우 「민원 처리에 관한 법률 시행령」 제25조제1항에 따라 지급 신청을 반려할 수 있습니다.

2. 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙」 제8조의3제3항에 따라 생계지원금 지급 신청을 받은 날부터 30일 이내에 생계지원금 지급 여부를 알려드립니다. 다만, 소득ㆍ재산 등의 조사에 시간이 걸리는 등 불가피한 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.

3. 생계지원금 수급희망자, 그 부양의무자 및 가구원은 소득 및 재산사항을 성실히 신고해야 합니다.

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ조사	□	생계지원금 지급 여부 결정	□	통지
신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		신청인

확인

담당

주무

과장

(지)청장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]