■ 소방공무원 임용령 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2024. 8. 14.>
특별위로금 지급신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
소 속		계급		성명
주 소
승인 질병ㆍ부상명
공상년월일	. . .( : )	공상장소
입원기간	. . . ～ . . .	. . . ～ . . .
미출근기간	. . . ～ . . .	. . . ～ . . .
특별위로금 입금계좌	은행명 : 계좌번호 : (예금주: )
「소방공무원법」 제19조 및 「소방공무원 임용령」 제60조제4항에 따라 위와 같이 특별위로금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ( )장 귀하
첨부서류	공무상요양승인결정서사본, 입퇴원확인서, 개인별근무상황부 사본
안내사항	「소방공무원법」 제19조 및 「소방공무원 임용령」 제60조제4항에 따라 특별위로금을 지급받으려는 소방공무원 또는 그 유족은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날부터 6개월 이내에 소방기관의 장에게 그 지급을 신청해야 합니다. 1. 업무에 복귀한 날 2. 요양 중 사망하거나 퇴직한 경우는 각각 사망일 또는 퇴직일 3. 「공무원 재해보상법」에 따른 요양급여의 결정에 대한 불복절차가 인용 결정으로 최종 확정된 경우에는 확정된 날
결재	담당자	계장(팀장)	과장	서장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]