[별지 제4호의10서식] <개정 2023. 12. 28.>
( 년도) 생활폐기물 배출실적 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
생활폐기물 배출자 정보		① 상호(명칭)										② 사업자등록번호
		③ 성명(대표자)										④ 전화번호
		⑤ 주소										⑥ 공동주택명(아파트 또는 건물명)
		⑦ 세대수										⑧ 사용승인일
		⑨ 주소(배출현장)
생활폐기물 위탁계약 정보		⑩ 계약 내용		계약명									계약금액(원)
				계약일자									계약기간
				계약품목									수거주기
		⑪ 수탁처리업체		상호(명칭)									사업자등록번호
				성명(대표자)									전화번호
				사업장소재지
				허가/신고사항
⑫ 생활폐기물의 위탁 처리량(kg)
월간	총 계		㉠ 종이류		㉡ 유리병	㉢ 금속캔		㉣ 고철류		㉤ 플라스틱	㉥ 투명PET			㉦ 발포수지류	㉧ 비닐포장재	㉨ 의류			㉩ 전자제품	㉪ 기타
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
합계

(뒤쪽)
⑬ 수집운반된 폐기물의 처리 현황
구분			수집운반업체명		재활용업체명			처리량(kg)			비고
품목1
품목2
품목3
품목4
품목5
「폐기물관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조의9제1항에 따라 위와 같이 생활폐기물배출자의 위탁 처리실적, 처리방법 및 계약에 관한 사항을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증											수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류의 사본을 제출해야 합니다.
				신고인						(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란은 생활폐기물 배출실적 신고서 작성 주체의 상호(명칭)을 적습니다. 2. ⑦란은 공동주택에 해당할 경우만 적습니다. 3. 생활폐기물 수탁처리업체가 2개 이상일 경우는 ⑩, ⑪란을 추가하여 적습니다. 4. ⑫란은 공동주택 등에서 배출되는 품목별 생활폐기물 처리량을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]