■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제51호서식] <개정 2023. 5. 31.>
( 년도) 폐기물 중간처분 실적보고서 (중간처분업자용) 년 월 일 문서번호: 수신: 시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표) □
①상호(명칭):				②성명(대표자):				③업종:
④허가번호 제 호 설치승인(신고)번호 제 호				⑤소재지(사무실):
⑥영업대상 폐기물:
⑦ 시설 및 장비 명세		시설ㆍ장비명		규격(능력)		허가일 또는 설치승인(신고)일			사용개시일				소재지
⑧ 폐기물 위탁 및 중간처분 내용
㉠ 폐기물 종류	㉡ 성질ㆍ상태	위탁내용			㉥ 중간처분내용(톤/년)									㉦ 보관량 (톤)
		㉢ 업소명	㉣ 소재지	㉤ 위탁량 (톤/년)	소 계	소각	고온열분해			고형화		기 타
총계
210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]

(뒤쪽)
⑨ 잔재물 발생내용				⑩ 잔재물 처리내용
㉠ 구 분	㉡ 폐기물 종류 (분류번호)	㉢ 발생량(톤)	㉣ 성질ㆍ상태	㉠ 처리자 구분	㉡ 처리방법	㉢ 처리량(톤)	㉣ 보관량(톤)		㉤ 처리자 (장소)명
총 계
작성방법
1. ⑧란의 ㉠란 및 ⑨란의 ㉠란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4 폐기물의 종류별 세부분류에 따른 폐기물 명칭과 분류번호를 적습니다. 2. ⑧란의 ㉡란 및 ⑨란의 ㉣란은 폐기물의 성질ㆍ상태 코드번호를 적습니다. [1] 고상, [2] 액상 3. ⑨란은 ㉠란은 수탁(잔재)폐기물의 종류별 연번을 적습니다. 4. ⑩란의 ㉠란은 배출자가 직접 처리한 경우에는 "자가"로 적고 위탁 처리한 경우에는 "위탁"으로 적습니다. 다만 위탁 처리한 경우에는 처리자의 코드번호를 병기합니다. (예: 위탁[2]) [1] 폐기물처리 신고자, [2] 중간처분업자, [3] 최종처분업자, [4] 중간재활용업자, [5] 최종재활용업자, [6] 종합재활용업자, [7] 해양배출업자, [8] 지방자치단체 처리시설, [9] 공공처리(국가)시설, [10] 기타 5. ⑩란의 ㉡란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물 처리방법별 분류에 따른 처리방법 및 분류번호를 적습니다. 6. ⑨란 및 ⑩란에서 "잔재물"이란 중간처분량 중 소각 등 중간처분 공정을 통해 소멸되지 않고 새로 발생하는 폐기물을 말합니다.
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자