■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2016. 7. 26.>
피해구제신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자
피해자	성 명	생년월일
주 소
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
신청내용	피해자 계좌의 송금ㆍ이체내역	금융회사	개설점포	예금종별
계좌번호	명의인
송금ㆍ이체일시	금액
사기이용계좌 입금내역	금융회사	계좌번호	명의인
입금일시	금액
피해환급금 입금계좌	금융회사	계좌번호	명의인
피해구제 신청사유 ※ 거짓으로 피해구제를 신청하는 경우에는 법 제16조제1호에 따라 3년이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금을 받을 수 있습니다.
「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제3조제1항 및 같은 법 시행령 제3조제1항에 따라 위와 같이 피해구제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○ ○ ○ 금융회사	귀하
첨부서류	피해자의 신분증 사본 1부	수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)