■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호의2서식] <신설 2023. 11. 7.>

지급정지요청서(수사기관용)

※ 색상이 어두운 란은 요청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일자

수사관

인적사항

소 속

직급

근무지

성 명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

전자우편주소

사기이용계좌

입금내역

계좌번호

명의인

입금일시

금액

지급정지 요청사유(구체적으로 적습니다)

「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제3조제2항 및 같은 법 시행령 제3조의2제1항 본문에 따라 위와 같이 지급정지를 요청합니다.

년     월     일

○○경찰서	장 직인

○ ○ ○ 금융회사

귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)