■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호의3서식] <신설 2023. 11. 7.>
피해자ㆍ피해금통지서
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접수번호		접수일자
수사관 인적사항	소 속	직급
근무지
성 명	생년월일
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
사기이용계좌 입금내역	계좌번호	명의인
입금일시	금액
피해자 정보	성 명	생년월일
주 소
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
피해환급금 입금계좌	금융회사	계좌번호	명의인
피해금
「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제3조제3항 및 같은 법 시행령 제3조의2제3항에 따라 위와 같이 피해자 및 피해금을 통지합니다.
년 월 일
○○경찰서	장 직인
○ ○ ○ 금융회사	귀하
첨부서류	피해자의 신분증 사본 1부	수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)