■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2016. 7. 26.>
이의제기신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자
신청인	성 명	생년월일
주 소
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
지급정지 계좌	금융회사	개설점포	예금종별
계좌번호	명의인
이의제기 사유(구체적으로 기재합니다)
「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제7조에 따라 본인의 계좌에 대한 지급정지, 전자금융거래 제한 또는 채권소멸절차에 대하여 위와 같이 이의제기를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성 명		(서명 또는 인)
○○○ 금융회사	귀하
첨부서류	1. 사기이용계좌가 아니라는 사실을 증명하는 자료 1부 2. 사기이용계좌 명의인의 신분증 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)