■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2016. 7. 26.>
피해구제 취소신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자
신청인	성 명	생년월일
주 소
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
취소 신청 내용	피해구제 신청일자
송금ㆍ이체 일시	금액
취소사유(구체적으로 기재합니다)
「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령」 제8조제2항에 따라 위와 같이 전기통신금융사기 피해구제의 신청을 취소합니다.
년 월 일
신청인 성명		(서명 또는 인)
○○○ 금융회사	귀하
첨부서류	피해자의 신분증 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)