■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호의2서식] <신설 2023. 11. 7.>
지급정지 철회요청서
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자
수사관 인적사항	소 속					직급
	근무지
	성 명					생년월일
	전화번호			휴대전화번호				전자우편주소
철회 요청 내용	지급정지 요청일자
	계좌번호				명의인
	입금일시				금액
지급정지 요청 철회사유(구체적으로 적습니다)
「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령」 제8조제3항에 따라 위와 같이 지급정지 요청을 철회합니다.
년 월 일
○○경찰서							장 직인
○○○ 금융회사		귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)