■ 전기통신금융사기 피해방지 및 피해자 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제6호서식] <신설 2020. 11. 17.>

전기통신금융사기 전화번호 등 신고

※ 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일자

신고인 전화번호

이동통신사

SKT[  ] / KT[  ] / LGU+[  ] / 기타(          )

전기통신금융사기 관련 발신전화번호

전기통신금융사기 관련 전화통화 시각 또는 문자 수신 시각

년        월        일

시        분

전기통신금융사기 관련 수신 유형

전화[  ]/ 문자[  ]/ 기타(      )

신고인이 사기범에게 전화를 건 번호(사기범이 알려준 번호로 신고인이 전화를 걸어 사기범과 통화한 경우 기재)

「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제13조의3 및 같은 법 시행령 제10조의3에 따라 금융감독원장의 전기통신금융사기 이용 전화번호에 대한 전기통신역무 제공 중지 요청업무의 원활한 수행을 위하여 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인                               (서명 또는 인)

금융감독원장 귀하

◈ 개인정보의 제3자 제공 동의 여부

금융감독원장은 「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제13조의3에 따라 전기통신금융사기에 이용된 전화번호의 이용중지 요청을 위하여 과학기술정보통신부장관 등에게 아래의 정보를 제공하고 있습니다. 만일 이러한 정보 제공에 동의하지 않을 경우에는 전기통신금융사기 피해 확산 방지를 위한 금융감독원장의 전화번호 이용 중지 요청이 제한될 수 있습니다.

제공 항목	제공 목적	제공받는 자	보유 기간
신고인의 전화번호, 이동통신사, 통화 또는 문자 수신 시각	전기통신금융사기에 이용된 전화번호의 이용중지	과학기술정보통신부, 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제52조에 따른 한국인터넷진흥원	「전기통신사업법」 제32조의3에 따른 전기통신역무 제공 중지 종료 시까지

위와 같은 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의하십니까?         ○ 동의함     ○ 동의하지 않음

신고인                              (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)