■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호서식] <신설 2024. 8. 27.>

사기이용계좌ㆍ피해의심거래계좌 정보확인 요청서

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접수번호

접수일시

처리기간

거래식별번호

피해자 정보

성 명

생년월일

주 소

전화번호

휴대전화번호

전자우편주소

금융회사

예금종류

계좌번호 및 명의인

송금·이체 일시

금액

피해금 (전기통신금융사기 피해금액으로 추정되는 금액)이 출금된 계좌 명의인 정보

성 명

생년월일

주 소

전화번호

휴대전화번호

전자우편주소

금융회사

예금종류

계좌번호 및 명의인

송금·이체 일시

금액

피해금

(전기통신금융사기 피해금액으로 추정되는 금액)이 입금된 전자금융업자의 계좌

금융회사

입금계좌번호

명의인

입금일시

금액

※ 정보확인 요청사유 및 내용(구체적으로 적습니다)

그 밖의 사항

담당자 성명

직위

연락처

「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해금 환급에 관한 특별법」 제15조제3항 및 같은 법 시행령 제11조의3제2항에 따라 위와 같이 정보 확인을 요청합니다.

년     월     일

금융회사 대표

(서명 또는 인)

○ ○ ○ 전자금융업자

귀하

처리절차

	요청서 작성	□	요청서 접수	□	정보확인	□	통지
	금융회사		처리기관: 전자금융업자