■ 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 11. 22.>
전문의 자격시험 응시원서
응시자 기본 인적사항		수험번호				성명(한글) (한자)							사 진 3.5㎝×4.5㎝ ※ 원서 제출 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면 사진 (인터넷 접수시 50킬로바이트 이하 jpg파일)
		면허번호				면허취득일
		응시과목				생년월일
		전자우편				긴급연락처(휴대폰)
		응시구분 [ ] 1차 응시 [ ] 1차 면제				전공의 등록번호
		현 주소
학력 및 병력		학위		학위 종류						취득 연월일		대학
				학사
				석사
				박사
		타과 전문의 자격 소지 여부		전문과목						전문의 자격번호		자격취득 연월일
		병력		군별							계급
				복무기간							면제 또는 미필 사유
인턴 및 레지던트 과정		과정		수련기간			수련병원(수련기관)				지도전문의			연한
		인턴		~
		레지던트(1년차)		~
		레지던트(2년차)		~
		레지던트(3년차)		~
		레지던트(4년차)		~
「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제11조제2항에 따라 응시원서를 제출하며, 본인이 위에 기재ㆍ표기한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
년 월 일
응시자								(서명 또는 인)
			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]