[별지 제1호서식] <개정 2024. 9. 19.>
임시영치증명서 제 호
영치인	①성명					②생년월일
	③주소
영치물	④품명		⑤단위				⑥수량		⑦비고
⑧임시영치기간	. . . 시~ . . 시(일간)
⑨수령일시	. . . 시				⑩수령장소
위 물건을 경찰관직무집행법 제4조제3항의 규정에 의하여 임시영치하오니 지정된 날짜에 이 증명서와 주민등록증 및 도장을 가지고 수령하시기 바랍니다.
. . . ○○경찰서장 또는 ○○해양경찰서장 (○○지구대장ㆍ파출소장ㆍ출장소장) 귀하
2106-34A 81.5.2 승인				190mm×268mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
※기입요령 : ⑧임시영치기간은 임시영치한 날로부터 수령한 날까지 10일을 초과할 수 없음