[별지 제2호서식] <개정 2017. 7. 26.>
○○경찰서 분류기호 및 문서번호
수신			시행일 . . . 발 신 (인)
제목피구호자 인계서 송부
피구호자	①성명				②생년월일		. . .
	③직업				④주민등록번호		~
	⑤주소
	⑥인상착의
발견	⑦일시	. . .			⑨당시개황
	⑧장소
⑩인계일시		. . .			⑪인계장소
⑫인계인		소속		계급				성명
⑬인수인		소속		직위				성명
경찰관직무집행법 제4조제6항의 규정에 의하여 피구호자인계서를 위와 같이 송부합니다.
2106-32D 81.5.2 승인						190mm×268mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
※기입요령 : ⑥피구호자의 인적사항이 확인되지 아니한 때에는 성별·신장·체격·착의등 피보호자를 특정할 수 있는 사항을 기입