[별지 제3호서식] <개정 2021. 1. 5.>                             (전면)

우편엽서

우표

-

(받을 분)

①성명

②주소

○○경찰서장

-

2106-41A

81.5.2 승인

95mm×150mm

(인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(이면)

③ 제    호

출석요구서

④출석일시	. . . 시
⑤출석장소	○○경찰서 ○○과 ○○계(실) (전화 )
⑥출석요구사유
⑦지참품
⑧담당경찰관	계급	성명

귀하에게 위 사항에 대한 사실을 확인하고자 하오니 이 출석요구서와 주민등록증 및 도장을 가지고 나와 주시기 바랍니다.

.   .   .

⑨

○○경찰서장

※ 작성요령

⑨ 경찰서장 또는 해양경찰서장의 직인을 날인함