[별지 제8호의11서식] <개정 2024. 9. 20.>						(앞쪽)
기계식주차장 검사 연기신청서									처리기간
									5일
신청인	① 성명				② 생년월일
	③ 주소				④ 전화번호
기계식주차장치 제작자등		⑤ 성명			⑥ 전화번호
주차장치	⑦ 종류 및 방식
	⑧ 명칭				⑨ 인증번호
⑩ 설치장소
⑪ 검사 실시 예정일
⑫ 연기 사유
「주차장법」 제19조의9제2항 각 호 외의 부분 단서, 같은 법 시행령 제12조의3
제6항 및 같은 법 시행규칙 제16조의8제7항에 따라 위와 같이							[ ]정기검사
							[ ]수시검사
연기를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(전문검사기관) 귀하
첨부서류: 연기 사유를 확인할 수 있는 서류										수수료
										없음
30303-06211민 96.3.8 제정				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

					(뒤쪽)
※ 작성 시 주의사항 ①란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자의 성명을 적습니다. ③란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 소재지를 적습니다. ④란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 전화번호를 적습니다. ⑤란은 기계식주차장치 제작자등이 법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자의 성명을 적습니다. ⑦ㆍ⑧ㆍ⑨란은 안전도인증서에 기재된 대로 적습니다. ⑪란은 가장 최근의 검사 연월일을 적습니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	기계식주차장 관리자등					▶	접수
	▲
							▼
							검토
							▼
		검토결과		통보			기안ㆍ결재