[별지 제1호 서식]
정주생활지원금 지급 신청서										전입일 기 준 지급월			※ 담당자 기재 예) 6월
신청인	성 명				주민등록번호 (또는 외국인등록번호)					전화번호
	주소 (또는 체류지)									휴대전화
가족 사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (또는 외국인등록번호)		수당 지급계좌						대표계좌 여 부		이장확인
						예금주	금융기관		계좌번호
	본인											∨
	처											□
	자											□
	자											□
												□
	※ 세대주와 동일 주민등록을 두고 있는 자에 한하여 신청 가능 (단, 계좌개설이 불가한 자는 친족의 계좌로 신청 가능)
제출서류
공통	1. 주민등록 등본(면 직원의 확인으로 가능) 또는 외국인등록표 2. 통장사본 (대표계좌 선택시 1부, 개별 지급시 각 1부)
기타	1. 계좌 개설이 불가한 사람의 경우 친족의 계좌로 지급받는 것에 대한 동의서 2. 결혼이민자의 경우 가족관계증명서, 혼인관계증명서
유의사항
1. 부정수급으로 적발된 경우 반환하여야 합니다. 2. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 주민등록등본 또는 외국인등록표 등을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.
위와 같이 정주생활지원금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 또는 서명 옹 진 군 수 귀하