■ 사회복무요원 복무관리규정 [별지 제1호서식] <개정 2013.12. 4, 2016.12.20., 2018.12.20., 2021. 3.18>

병무행정 사회복무포털 사용권한 신청서

※ [   ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신청구분

[   ]사용자등록   [   ]사용자등록 취소   [   ]사용자등록 및 취소    [   ]사용자 등록정보변경

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및

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구분

[   ]정      [   ]부

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복무기관명

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개인정보 수집·이용 동의서

사회복무포털 사용권한 부여를 위하여 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 아래 내용을 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, (휴대)전화번호	사회복무포털 사용권한 부여	사용담당자 변경 후 180일까지

□ 개인정보 수집·이용 내역

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사회복무포털 사용권한 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 사회복무포털 사용권한 신청에 있어 개인정보를 포함한 정보자료를 「개인정보보호법」제15조(개인    정보의 수집․이용)에 따라 제공함을 동의합니다.

신청인                           (서명 또는 날인)

위와 같이 병무행정 사회복무포털 사용권한 신청서를 제출합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

복무기관장	직인

○○지방병무청(병무지청)장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]