[별지 서식]
(무기, 분사기등)사용보고서								결재
사용일시
사용장소
사용대상자	성명		직업
	주민등록번호
	주소
	□ 사용대상자가 2인 이상
종류·수량	□ 무기	종류 : 수량(회수) :
		구경 : 모델명 : 일련번호 :
	□ 분사기등(종류 : 수량(사용량) : )
사용경위
피해상황 (인적·물적)
사후조치
현장책임자 (사용자)	소속 : 계급 : 성명 : (서명 또는 인)
감독자	소속 : 계급 : 성명 : (서명 또는 인)
비고 1. 사용대상자의 주민등록번호를 알 수 없는 경우 사용대상자를 특정할만한 사항을 기재한다. 2. 사용대상자가 2인 이상인 경우에는 그 인적사항을 별지에 기재한다. 3. 총기를 사용한 경우에는 구경, 모델명, 일련번호를 모두 기재한다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))