[별지서식] (표면)
	제 호 공비토벌기장수여증 소속 계급 성명 년 월 일 생 공비토벌기장을 수여함 년 월 일 직 인 국방부장관 성명

10cm

7cm

(이면)
종군 약력	1. 년 월 일 전투에서 일간 참전하였음
	1.기장패용중 반드시 이 증명서를 휴대할 것 2.기장 및 이 증서를 분실하였을 때에는 근방헌병대 또는 경찰서에 신고할 것 3.사망시에는 사망일로부터 30일 이내에 호적등본을 붙여 전 기관서에 사망신고서를 제출할 것