[별지 서식]<개정 1994.6.20> 확인서
1. 징계혐의자의 인적사항 가. 소속 및 직위 (1) 현재 (2) 혐의당시 나. 직급 다. 성명(한 글) (한 자) 2. 제4조제2항 본문 단서 해당비위 여부 가. 금품 및 향응수수 관계 : (해당됨, 해당없음) 나. 공금의 횡령?유용 관계 : (해당됨, 해당없음) 다. 중점정화대상비위관계 : (해당됨, 해당없음) 3. 제4조 해당상벌 유무 및 감경비위 여부 가. 제4조제1항 해당공적 및 징계 유무
공적사항			징계사항[불문(경고)조치 포함]
포상일자	포상의 종류	시행청	일자	종류	발령청
나. 제4조제2항 감경비위 여부 : (해당됨, 해당없음) 위 기재사항이 사실과 상위없음을 확인합니다. 작성책임자(소속 및 직위) (직급) (성명) (실인) 징계의결요구권자(직 위) (관인)