■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.1.31>
□ 제 조			화학물질 확인 명세서
□ 수 입
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.								(앞 쪽)
접수번호			접수일		발급일		처리기간
제조 (수입)자	① 상호(명 칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)				④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)		(전화번호: )
제조(수입) 제품명세	⑥ 제품명(상품명)		⑦ 수입국		⑧ 연간제조(수입) 예정량(kg)		⑨ HSK No.	⑩ 주요용도
	⑪ 확인방법		□ 성분명세서 □ 화학물질 확인증명서(증명번호: 제 호) □ 확인 관련 서류(제공자: ○제조자 ○수출자 ○확인을 위임받은 자)
확인 관련 서류 제공자	⑫ 상호(명칭)
	⑬ 주소		(전화번호: )
	⑭ 담당자		성 명			전화 및 팩스
			부서명			E-mail
⑮ 확인내용	함유여부 구분		있음					없음
	신규화학물질		유해성심사대상			□		□
			유해성심사면제대상			□
	유독물		화학물질명(CAS No.)					□
			함량 또는 함량범위(%)
	관찰물질		화학물질명(CAS No.)					□
			함량 또는 함량범위(%)
	취급제한ㆍ 금지물질		화학물질명(CAS No.)					□
			함량 또는 함량범위(%)
	사고대비물질		화학물질명(CAS No.)					□
			함량 또는 함량범위(%)
⑯ 비고
「유해화학물질 관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라
□ 제조		하는 위 제품을 구성하는 화학물질을 확인합니다.
□ 수입
년 월 일 제조 (수입)자 : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작성방법
1. “제조자”란 「유해화학물질 관리법」에 따른 화학물질을 제조하는 자를 말하며, “수입자”란 같은 법에 따라 수입하려는 자(「관세법」 제19조에 따른 납세의무자)를 말합니다. 2. ⑥란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 3. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우만 그 수입국을 적습니다. 4. ⑧란은 연간 제조 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 5. ⑨란은 화학물질을 수입하는 경우만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑩란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 7. ⑪란은 확인제품에 들어 있는 화학물질에 대하여 ⑮란의 각 확인 내용을 확인한 방법을 선택합니다. 8. 확인을 위임받은 자는 제조(수입)자를 대신하여 실제 화학물질에 대한 확인을 한 자를 말합니다. 9. ⑮란은 「유해화학물질 관리법」에 따른 신규화학물질, 유독물, 관찰물질, 취급제한ㆍ금지물질 및 사고대비물질 함유여부를 해당란에 표시하여야 하고, 유독물, 관찰물질, 취급제한ㆍ금지물질 및 사고대비물질이 함유되어 있는 경우에는 그 물질의 화학물질명, CAS No. 및 제품 중 함량 또는 함량범위(%)를 적어야 합니다.
처리절차
이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인		처리기관
		「유해화학물질 관리법」 제56조제2항 및 같은 법 시행령 제29조제4항에 따라 해당 업무를 위탁받은 화학물질관리에 관한 협회
확인서	⇒		접수	⇒	검토		⇒	결재
제출인			처리기관		처리기관			처리기관
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]