■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.3.23>
	[ ]광업대리인	[ ]선임	신고서
[ ]변경
	[ ]광 업 대 리 권 소 멸
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
신고인	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
광업권	광산명		등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
광업대리인	성명		생년월일
주소
전 광업 대리인	성명		생년월일
주소
선임(변경 또는 소멸) 연월일
대리인에 대한 위임사항
「광산보안법 시행령」 제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 [ ]광업대리인 선임 [ ]광업대리인 변경 [ ]광업대리권소멸을 신고합니다. 년 월 일 신고인(광업권자 또는 조광권자) (서명 또는 인) 광업대리인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	없음	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
산업통상자원부 광산보안사무소
	신고			▶	접수
	▲
			▼
	검토
	(서류미비 시 보완지시)
	▼
	결재
	통보	◀
	▼
	대장 등재