[별지 제1호서식] <개정 2014.7.15>						(앞면)
도로 등의 연결허가신청서 ※ 아래와 뒷면의 신청안내와 작성방법을 읽고 기재합니다.								처리기간
								21일
신청인	① 성 명 (법인명)			② 생년월일ㆍ외국인등록번호 (사업자등록번호)
	③ 주 소				전자우편
	④ 연 락 처	전화			휴대전화
⑤ 연결 목적
⑥ 점용장소ㆍ점용면적			( ㎡)
⑦ 점용기간
⑧ 공사실시방법
⑨ 공사시기			년 월 일 ～ 년 월 일
⑩ 도로복구방법
⑪ 도로종류 및 노선명
⑫ 연결시설 등의 종류 및 명칭
「도로법」 제52조, 제61조 및 「도로와 다른 도로 등과의 연결에 관한 규칙」 제4조에 따라 도로에 다른 도로, 통로, 그 밖의 시설을 연결하기 위하여 위와 같이 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방국토관리청장 국도관리사무소장 귀하 도지사
※ 구비서류 1. 연결계획서 1부 2. 설계도면 1부(변속차로, 부가차로, 회전차로 및 부대시설 등의 설계도면을 말함. 점용장소의 면적은 1/1,200 이상의 평면도에 도로 중심선에서의 좌우거리 및 위치를 표시함) 3. 주요 지하매설물 관리자의 의견서 1부(주요 지하매설물이 있는 점용지역에서 연결공사를 하는 경우에만 해당함)
							⑬수수료
							1,000원
				210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

※ 신청안내                                                      (뒷면)

근거법률

○도로구역에서의 도로점용은 도로관리청의 허가를 받아야 합니다(「도로법」 제61조제1항).

○도로 연결허가기간을 연장하려면 도로관리청의 허가를 받아야 합니다(「도로법」 제52조제1항).

처리절차

신청인			처리기관
	신청서	→		접 수	→	현지조사	→			검 토
	발 급	←		허가서	←	결 재		←

유의사항

○허가를 받지 않고 도로를 점용하면 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하며, 변상금이 부과됩니다(「도로법」 제72조 및 제114조제6호).

○허가를 받은 자는 관계 규정에 따라 점용료를 내야 하며, 허가면적을 초과하여 점용하면 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다(「도로법」 제66조 및 제107조제2항제1호).

○점용기간을 연장하려면 허가기간이 끝나기 1개월 전까지 연장허가를 받아야 합니다.

※ 작성방법

①란은 법인인 경우 그 명칭 및 대표자의 성명을 적습니다.

②란은 개인인 경우 생년월일 또는 외국인등록번호(외국인인 경우만 해당됨)를 적고, 법인인 경우 법인등록번호 또는 사업자등록번호를 적습니다.

⑤란은 휴게소ㆍ주유소ㆍ공장ㆍ아파트ㆍ진입로 등 연결 목적을 적습니다.

⑦란은 「도로법 시행령」 제55조제5항제1호부터 제5호까지, 제7호, 제9호 및 제10호에 따른 점용물인 경우 10년 이내로 적고, 그 밖의 점용물인 경우 3년 이내로 적습니다.

⑪란은 일반국도 노선번호를 적습니다.(예: 국도 ○○호선 등)

⑬란에는 수입인지를 붙입니다.