■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 10. 17.>
동물 진단용 방사선발생장치	[ ]설치 및 사용 [ ]재 사용	신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색깔이 어두운 칸은 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 3일
신고인	동물병원의 명칭	전화번호	팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
안전관리 책임자 성명	생년월일(남/여)
설치 회사	회사명	성명
설치일	전화번호
장치 구분	용도
형태	[ ]이동형 [ ]거치형	상태	[ ]신품 [ ]중고품
폐수배출 여부 [ ]예 [ ]아니오
판매회사 및 판매자(중고품인 경우에만 해당)
신고대상 장치	장치의 명칭	형식 및 모델	검사 연월일	제조 번호	제조국
X-선 튜브	제어장치	고전압 발생장치
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 동물 진단용 방사선발생장치 검사성적서 사본 1부 2. 방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부 3.「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 별지 제2호서식에 따른 방사선 관계 종사자 신고서 1부 4. 양도 또는 이전한 자의 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 별지 제3호서식에 따른 양도신고 증명서 또는 이전신고 증명서 원본(양도받거나 이전하여 설치하는 경우만 해당합니다) 5.「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 별지 제3호서식에 따른 동물 진단용 방사선발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 후 다시 사용하는 경우만 해당합니다)	수수료
없음
유의사항	폐수를 배출하는 동물 진단용 방사선발생장치는 「물환경보전법」 제60조에 따른 기타수질오염원 신고대상에 해당합니다.
처 리 절 차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	증명서 발급
	신고인			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))