■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](가) <개정 2012.5.23>
보상금등 지급신청서(사망자, 행방불명자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	90일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청 사유	①[ ] 사망	년 월 일 사망
①[ ] 행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 나이		②당시 부양가족
③당시 직업		④당시 월수입
⑤민주화운동 주요 내용
사망(행방불명) 경위	「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(가)에 작성
⑥ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서에 의하여 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자ㆍ행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 3. 보상금등수령위임장 1부(이민ㆍ입원 그 밖에 부득이한 사유로 인하여 대리신청을 하는 경우에만 해당합니다) 4. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 5. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 6. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 사망이나 행방불명 중 해당하는 난의 []에 "√"표시를 하고 일자를 적습니다. 2. ②란에는 관련자가 당시 부양하고 있던 가족 수와 가족의 성명을 적습니다. 3. ③란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ④란에는 사망 또는 행방불명 직전 3개월간 월수입액의 평균을 적습니다. 4. ⑤란에는 관련자가 참여한 민주화운동의 주요 내용을 적습니다. (예: 3선개헌반대집회참여, 부ㆍ마항쟁집회주관 등) 5. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑥란에 적지 않고 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)에 적습니다. 6. [ ]에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다.

■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](나) <개정 2021. 1. 5.>
보상금 등 지급신청서(상이자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	90일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청 사유	①민주화운동 주요 내용
상이 일자 년 월 일	당시 나이 세	②당시 직업
③상이 부위	④상이 내용
⑤당시 월수입	⑥요양으로 인한 수입손실기간	⑦요양으로 인한 수입손실금액
⑧향후 치료	치료 내용 : 추정 치료비 :
⑨간병	[ ] 필요 [ ] 불필요
⑩보장구	보장구 명칭 : 시가 : 내구연수 :
⑪기지급 치료비	지출일자	지출금액(원) (본인부담액)	요양기관	소재지 (전화번호)	치료 내역
계
「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(다)에 작성
상이 경위	「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(가)에 작성
⑫ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
본인은「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 보상금([ ]휴업보상ㆍ[ ]장해보상), 의료지원금([ ]향후 치료비, [ ]간병비, 보장구 구입비, [ ]기지급 치료비)의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자ㆍ행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 3. 보상금등수령위임장 1부(이민, 입원, 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 대리신청을 하는 경우에만 해당합니다) 4. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 5. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 6. 기지급 치료비 지급 내역서 1부 7. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후 치료비, 간병비, 보장구 구입비와 기지급치료비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 의과대학부속병원, 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후 치료비 추정서 또는 진단서, 치료비 계산서ㆍ영수증을 첨부하시기 바랍니다.						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 관련자가 참여한 민주화운동의 주요 내용을 적습니다. (예: 3선개헌반대집회참여, 부ㆍ마항쟁집회주관 등) 2. ②란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ⑤란에는 상이 직전 3개월 간의 월수입액의 평균을 적습니다. 3. ③란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 골절상ㆍ자상(찔린상처) 등 구체적 병명을 적습니다. 5. ⑥란 및 ⑦란에는 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우에 그 기간과 손실액을 적습니다. 6. ⑧란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료내용과 추정 치료비를 의사의 향후 치료비 추정서에 따라 적습니다. 7. ⑨란에는 간병이 필요한지와 그 간병기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 8. ⑩란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구의 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 9. ⑪란은 ③란의 민주화운동 관련 상이 부위의 치료를 위한 금액만 기재하여야 하며, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(다)의 기지급치료비 지급 내역서를 첨부하여야 합니다. 10. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑫란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)에 적습니다. 11. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"표시를 합니다.

■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](다) <개정 2012.5.23>
생활지원금 지급신청서(구금자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	90일
① 관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
자택 주소	전화번호
직장 주소	직장명 (전화번호)
② 구금 현황	구속일자	출소일자	구금(수용)기관
③ 소득 현황	관계	성명	직장명	직급(호봉)	연간소득액(원)
④ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
관련자와의 관계 의	전화번호
주소
본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
첨부서류	1. 관련자의 구금사실 및 구금기간을 확인할 수 있는 증명서류 2. 관련자의 가구원임을 증명할 수 있는 서류 3. 관련자가 위임자에게 위임한 사실을 증명할 수 있는 서류(위임한 경우에만 해당합니다) 4. 관련자의 유족이 신청할 경우 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 및 제적등본 5. 그 밖의 증명서류	수수료 없음
작성방법
1. ①란에는 관련자 본인의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 민주화운동으로 인정된 관련자의 구속일자, 출소일자 및 구금(수용)기관을 적습니다. 3. ③란에는 관련자 본인 및 가구원(부양가족) 모두를 대상으로 적습니다. ※ 소득이 없더라도 적고, 관련자의 유족이 신청할 경우 유족 대표자의 가구원 모두를 대상으로 적습니다. 4. ④란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항, 대리인의 경우에는 대리인의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2 서식(나)에 적습니다. ※ 허위 기재 시 관련 법 규정에 따라 생활지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있으며(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제19조), 허위 기타 부정한 방법으로 이 법에 따른 보상금을 받거나 보상금을 받게 한 자는 5년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제26조).

■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](라) <개정 2012.5.23>
생활지원금 지급신청서(해직자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	90일
① 관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
자택 주소	연락처
직장 주소	직장명 (전화번호)
②복직 여부	[ ] 복직: 복직일(특별채용일) 년 월 일 [ ] 미복직
③ 해직일로부터 현재까지의 직업
입사 일자	해직 일자	해직 당시의 직장명	비고
④ 소득 현황	관계	성명	직장명	직급(호봉)	연간소득액(원)
⑤ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
관련자와의 관계 의	연락처
주소
본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
첨부서류	1. 관련자의 해직사실, 재직기간 및 해직일자(기간)를 확인할 수 있는 증명서류 2. 복직, 특별채용, 유사직업에 취업한 사실을 증명할 수 있는 서류 3. 관련자가 가구원임을 증명할 수 있는 서류 4. 관련자가 위임자에게 위임한 사실을 증명할 수 있는 서류(위임한 경우에만 해당합니다) 5. 관련자의 유족이 신청할 경우 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 및 제적등본 6. 그 밖의 증명서류	수수료 없음
작성방법
1. ①란에는 관련자 본인의 인적 사항을 적습니다. 2. ②란에는 관련자의 복직 여부와 복직(특별채용 포함)이 된 경우 그 일자를 적습니다. 3. ③란에는 민주화운동으로 인정된 관련자의 입사 일자, 해직 일자 및 해직 당시의 직장명뿐만 아니라 그 후 신청일 현재 까지의 직업 사항을 전부 적습니다. 4. ④란에는 관련자 본인 및 가구원(부양가족) 모두를 대상으로 적습니다. ※ 소득이 없더라도 적고, 관련자의 유족이 신청할 경우 유족 대표자의 가구원 모두를 대상으로 적습니다. 5. ⑤란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항, 대리인의 경우에는 대리인의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2 서식(나)에 적습니다. ※ 허위 기재 시 관련법규정에 따라 생활지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있으며(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제19조), 허위 기타 부정한 방법으로 이 법에 따른 보상금을 받거나 보상금을 받게 한 자는 5년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제26조).

■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](마) <개정 2012.5.23>
명예회복신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	90일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청 내용	①명예회복 유형 [ ]사면 [ ]복권 [ ]복직 [ ]수배해제 [ ]학사징계취소 [ ]자격회복 [ ]그 밖의 유형( )
②민주화운동 주요 내용	③판결ㆍ징계 처분 등 내용
사건 경위	「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(가)에 작성
④ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	연락처
본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 제14조에 따라 명예회복신청을 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 생활지원금 신청서 1부(생활지원금을 받으려는 경우에만 해당합니다) 2. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자ㆍ행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 3. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ②란에는 관련자가 참여한 민주화운동의 주요 내용을 적습니다. (예: 3선개헌반대집회참여, 부ㆍ마항쟁집회주관 등) 2. ③란에는 민주화운동관련으로 받은 판결ㆍ처분 등을 적습니다. (예: 징역 2년 집행유예 3년) 3. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ④란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)에 적습니다.