[별지 제1호서식]				(앞면)
사행행위업(신규·재·조건부)허가신청서												처리기간
												시·도 15일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
④업 소 명
⑤소 재 지
시설규모	⑥면 적	㎡	⑦위 치
	⑧설치사행기구명		⑨대 수							⑩형식
	⑪제 작 자		⑫제 작 번 호
⑬목 적
⑭허 가 기 간		· · ·부터 · · ·까지
⑮시 설 완 료 예 정 일
사행행위등규제법 제4조제1항(제7조제2항 또는 제8조제1항)의 규정에 의하여 위와 같이 (신규·재·조건부)허가를 신청합니다.
								. . .
							신청인 (서명 또는 인)
						귀 하
구비서류 1. 신청인(법인인 경우에는 임원)의 신원증명서 1통 2. 정관 및 법인등기부등본(법인인 경우에 한한다) 1통											수 수 료
											뒷 면 참 조
3. 사업계획서 1부 4. 건축물관리대장등본(타인 소유의 부동산을 사용하는 경우에는 그 사용할 수 있는 권한을 증명하는 서류를 포함한다) 1통 5. 도시계획사실관계 확인서 1통 6. 법 제5조제1항 및 영 제3조의 규정에 의한 허가요건에 적합함을 증명하는 서류 1통 7. 사행기구의 제조·수입 또는 양도·양수증명서(사행기구를 이용하여 영업을 하는 사행행위 영업에 한한다) 1통
21026-33611일 '92.5.28. 승인					182㎜×257㎜ 인쇄용지(2급) 60g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒷면)
신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관
경찰서장	지방경찰청장
	신 청 서			▶	접 수				▶	접 수
▲		담당민원실	공공복리와 선량한 풍속 위해여부조사	담당 민원실
▼	▼
	사실조사 및 현장조사			결 재
	시설검사 신청인의 신상조사 구비서류 및 기재사항 사실 여부 조사의견
	▼
		결 재
▼
	전 달
수 수 료 (영 제14조 관련)
구 분	영업의 허가	변경허가	승계신고
복표발행업, 현상업 및 카지노업	10만원	5만원	5만원
투전기업 및 기타 사행행위업	5만원	2만 5천원	2만 5천원
사행기구 제조업	10만원	5만원	5만원
사행기구 판매업	5만원	2만 5천원	2만 5천원