[제1호서식]

선적증서 교부 신청서

선종(기선 범선의 구별) 선명

선질(목, 강, 목강등의 구별)

선적항(시 또는 도ㆍ군ㆍ읍ㆍ면)

직수년월

척도

기관의 종류와 수(왕복동기기, 발동기, 타빙기기, 전동기계)

소유자의 성명 또는 명칭, 주소(공유인 때에는 그 중 1인의 성명만을 기재하고 의인이라 기입할 것)

측도를 받고자 하는 장소

신청의 사유(신조, 국외로부터 구입,       등)

위 선박에 대하여 선적증서를 교부하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

주소

성명	[인]

지방해운국장    귀하